過(guò)度刺激藥物

FSH準(zhǔn)備

在大多數(shù)中，使用可注射的促性腺激素制劑，通常是FSH制劑。促性腺激素的臨床選擇應(yīng)取決于可獲得性，便利性和成本。較佳劑量主要是妊娠率與卵巢過(guò)度刺激綜合征風(fēng)險(xiǎn)之間的權(quán)衡。薈萃分析的結(jié)果是，在接受試管嬰兒（IVF）治療的年齡小于39歲的假定正常應(yīng)答者中，較佳每日重組FSH刺激劑量為150IU /天。與較高劑量相比，該劑量與略低的卵母細(xì)胞產(chǎn)量相關(guān)，但相似的妊娠率和胚胎冷凍保存率相關(guān)。對(duì)于預(yù)計(jì)反應(yīng)較差的女性，開始接受比每天150 IU更高的FSH劑量可能沒(méi)有任何益處。

當(dāng)以中等劑量使用時(shí)，與日常FSH相比，長(zhǎng)效FSH制劑在活產(chǎn)率和卵巢過(guò)度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)方面具有相同的結(jié)果。當(dāng)使用低劑量（60至120μg的corifollitropin alfa）時(shí)，長(zhǎng)效FSH制劑可能導(dǎo)致與每日FSH相比降低的活產(chǎn)率。

與任何其他類型的促性腺激素制劑相比，重組FSH（rFSH）在活產(chǎn)率方面似乎同樣有效，而不管用于排卵抑制的方案如何。

通常需要大約8-12天的注射。

FSH的替代和補(bǔ)充

除FSH制劑外，施用重組hCG沒(méi)有顯著的有益效果。

少數(shù)動(dòng)力不足的隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果表明，除促性腺激素外，使用克羅米芬可導(dǎo)致相似的活產(chǎn)率，但卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生率也會(huì)降低。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，除了低劑量促性腺激素外，使用克羅米芬檸檬酸鹽（在下一節(jié)中描述的GnRH拮抗劑方案中）導(dǎo)致了與標(biāo)準(zhǔn)品相比更好的妊娠率和更多卵母細(xì)胞的趨勢(shì)。高劑量FSH方案。這樣的方案有利于使用較低劑量的FSH制劑，使每個(gè)循環(huán)的成本較低，在成本是主要限制因素的情況下特別有用。

除FSH外，促黃體激素（LH）有證據(jù)表明妊娠率增加，但不是活產(chǎn)率。使用低劑量人絨毛膜促性腺激素（hCG）替代FSF晚期的FSH，作為IVF的一部分進(jìn)行過(guò)度刺激的女性似乎不會(huì)降低持續(xù)和臨床懷孕的機(jī)會(huì)，并且可能導(dǎo)致相同數(shù)量的卵母細(xì)胞檢索，但FSH的支出較少。在過(guò)度刺激之前給予孕激素有證據(jù)可以改善妊娠結(jié)局，而在過(guò)度刺激之前使用聯(lián)合口服避孕藥的懷孕結(jié)果較差。

結(jié)果相互矛盾，但二甲雙胍治療作為試管嬰兒（IVF）周期的補(bǔ)充可以降低卵巢過(guò)度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)并提高活產(chǎn)率。

抑制自發(fā)排卵

當(dāng)與在試管嬰兒（IVF）聯(lián)合使用時(shí)，受控的卵巢過(guò)度刺激需要避免自發(fā)排卵，因?yàn)槁涯讣?xì)胞從輸卵管或子宮中取出成熟卵比從卵巢卵泡中取出要困難得多。實(shí)現(xiàn)排卵抑制的主要方案是：

• 在開始促性腺激素過(guò)度刺激方案之前連續(xù)給予GnRH激動(dòng)劑給藥。在生理學(xué)上，GnRH激動(dòng)劑通常在體內(nèi)以循環(huán)方式釋放以增加正常的促性腺激素釋放，包括引發(fā)排卵的促黃體激素，但是連續(xù)外源性施用GnRH激動(dòng)劑具有導(dǎo)致體內(nèi)生理性促性腺激素產(chǎn)生停止的相反效果。

• GnRH拮抗劑給藥，其通常在施用促性腺激素后在刺激的周期中在卵泡中期施用并且在觸發(fā)卵母細(xì)胞的較終成熟之前施用。目前許可用于生育治療的GnRH拮抗劑是cetrorelix和ganirelix。在GnRH拮抗劑循環(huán)中，過(guò)度刺激藥物通常在先前自然月經(jīng)的第二天或第三天開始。

方案的選擇

關(guān)于妊娠率，選擇一個(gè)周期的GnRH激動(dòng)劑方案與選擇GnRH拮抗劑方案大致相同。盡管如此，這兩個(gè)協(xié)議在許多方面有所不同：

• 實(shí)際上，GnRH拮抗劑方案中過(guò)度刺激和卵母細(xì)胞恢復(fù)的時(shí)間需要在前一個(gè)月經(jīng)周期自發(fā)開始后定時(shí)，而時(shí)間表可以在GnRH激動(dòng)劑方案中滿足實(shí)際需要的時(shí)間開始。 。

• 另一方面，關(guān)于每個(gè)周期的時(shí)間，使用GnRH拮抗劑方案的周期持續(xù)時(shí)間通常明顯短于使用標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)GnRH激動(dòng)劑方案的周期，可能導(dǎo)致在任何給定時(shí)間段內(nèi)更多的周期，這對(duì)女性有益有更多的時(shí)間懷孕。

• 關(guān)于竇卵泡計(jì)數(shù)，使用GnRH拮抗劑方案，在開始外源性過(guò)度刺激之前，通過(guò)內(nèi)源性內(nèi)分泌因子進(jìn)行初始卵泡募集和選擇。與標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)GnRH激動(dòng)劑方案相比，這導(dǎo)致生長(zhǎng)的卵泡數(shù)量較少。這對(duì)于預(yù)期會(huì)有高反應(yīng)的女性來(lái)說(shuō)是一個(gè)優(yōu)勢(shì)，從而降低了卵巢過(guò)度刺激綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)。

• 關(guān)于隨后的較終成熟誘導(dǎo)，GnRH激動(dòng)劑方案的使用需要為此目的隨后使用人絨毛膜促性腺激素（HCG或hCG），而GnRH拮抗劑方案的使用也有利于隨后使用GnRH激動(dòng)劑進(jìn)行較終卵母細(xì)胞成熟。使用GnRH激動(dòng)劑進(jìn)行較終卵母細(xì)胞成熟而非hCG導(dǎo)致消除卵巢過(guò)度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)試管嬰兒（IVF）后的分娩率降低約6％。

因此，簡(jiǎn)而言之，GnRH拮抗劑方案可能更難以按時(shí)間安排，但具有更短的周期長(zhǎng)度和更少（或甚至消除）的卵巢過(guò)度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。

GnRH拮抗劑方案對(duì)預(yù)期的貧困和高反應(yīng)者總體上有更好的結(jié)果; 使用GnRH拮抗劑方案對(duì)接受第一次試管嬰兒（IVF）且預(yù)測(cè)反應(yīng)差（通過(guò)DSL測(cè)定的AMH水平低于5 pmol / l）的女性進(jìn)行的這些方案的研究與周期取消的顯著下降相關(guān)（比值比為0.20）與GnRH激動(dòng)劑方案相比，需要更少的促性腺激素刺激天數(shù)（10天對(duì)14天）。在高反應(yīng)者中使用GnRH拮抗劑方案與顯著更高的臨床妊娠率相關(guān)（62％對(duì)32％）。

與短的或超短的GnRH激動(dòng)劑方案相比，當(dāng)在長(zhǎng)方案中使用GnRH激動(dòng)劑時(shí)，妊娠率更高。沒(méi)有證據(jù)表明在促性腺激素給藥開始時(shí)停止或減少GnRH激動(dòng)劑給藥導(dǎo)致妊娠率降低。

監(jiān)控

伴隨監(jiān)測(cè)，包括經(jīng)常檢查雌二醇水平，并通過(guò)婦科超聲檢查，卵泡生長(zhǎng)。與超聲波監(jiān)測(cè)相比，超聲波加血清雌二醇的周期監(jiān)測(cè)不會(huì)增加活產(chǎn)或妊娠率，但可能有助于預(yù)防卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS），因此可能會(huì)用于一部分女性，以確定OHSS的高風(fēng)險(xiǎn)。

跟蹤或監(jiān)督卵泡的成熟是為了及時(shí)安排卵母細(xì)胞的檢索。通常使用二維超聲波。自動(dòng)卵泡追蹤似乎不會(huì)改善輔助生殖治療的臨床結(jié)果。

檢查

當(dāng)與IVF聯(lián)合使用時(shí)，如果使用GnRH拮抗劑方案用于排卵抑制，則卵巢過(guò)度刺激可以使用人絨毛膜促性腺激素（hCG）或GnRH激動(dòng)劑進(jìn)行卵母細(xì)胞的較終成熟。一經(jīng)陰道取卵然后進(jìn)行之前，為了當(dāng)卵泡會(huì)破裂。

滑行，其是沒(méi)有較終成熟的誘導(dǎo)卵巢過(guò)度刺激，不顯著降低的風(fēng)險(xiǎn)卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS），根據(jù)Cochrane評(píng)價(jià)隨機(jī)試驗(yàn)。